近几年随着影像学技术、分子生物学技术、物理治疗技术和干细胞移植技术的发展,早期股骨头骨坏死的治疗已经取得了较好的进展。我们的研究发现:股骨头骨坏死早期股骨头内部就已发生了骨微观结构的改变,包括①软骨下骨板的断裂;②硬化带坏死区一侧,局部骨吸收和囊性变的形成。随着骨坏死的进一步发展,这种现象进一步加重(ARCOⅡ-Ⅲ期),表现为:①软骨与软骨下骨板的剥离;②骨吸收区域数目增加、范围扩大,硬化带的形成;③股骨头的力学完整性被破坏。④股骨头局部塌陷,骨缺损区与关节腔相连通,微环境发生改变。致使该期股骨头骨坏死修复难度进一步加大(图1-4),这样的病人只能服药,等待人工关节置换。 我们认为,在修复骨缺损时,客观上要求:①及时修复负重部位的骨缺损,避免骨修复过程中力学强度的降低;②修复软骨下骨板,恢复股骨头力学结构的完整性;③修复关节软骨,恢复关节软骨润滑及传递载荷的功能,维持关节内局部微环境的稳定。
骨及软骨的局部结构和微环境的破坏是导致股骨头骨坏死中期修复困难的关键性因素。 有学者将股骨头骨坏死塌陷称之为“结构后遗症”,因为在股骨头骨坏死的初期,坏死区骨小梁本身的力学强度并没有改变,但是修复过程启动以后,新生血管长入,因为相当一部分新骨的生成首先要对死骨进行破骨活动,然后再在此基础上进行成骨活动,正是因为前一阶段的破骨活动,导致了骨小梁的力学强度减低,导致了骨密度增加区域与相邻无血管区域之间交界处的应力集中现象。这一现象是骨的修复过程本身所固有,是骨的修复反应在前,载荷反复作用导致的疲劳骨折在后。 股骨头塌陷的根本原因是修复反应导致了骨力学强度的减低。也就是说,对于股骨头骨坏死本身,自然所赋予的骨再生过程是导致股骨头坏死塌陷的“罪魁祸首”。在此过程中骨的力学性能明显减弱,正常负重即可致股骨头塌陷变形及髋关节退行性关节炎。
股骨头骨坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH),又称股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis of the Femoral Head,ANFH)。是由于不同原因使股骨头的有生命成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)发生坏死所引起的病理过程,与多种疾病、某些药物和髋关节创伤有关[1, 2]。文献报道我国股骨头坏死患者每年新增15万-30万,累计需要治疗的病例在500万-750万之间[3]。股骨头骨坏死发病年龄多位于35至55之间[4]。ONFH的病因主要包括创伤性以及非创伤性。非创伤性股骨头骨坏死多与使用糖皮质激素、酗酒、结缔组织疾病和一些血液病等因素有关,其发病机制尚不十分清楚[5]。但无论是创伤性还是非创伤性股骨头骨坏死,其共同特征都是血液循环障碍导致股骨头缺血、坏死。由于机体对坏死区具有自然的修复能力,当新生骨细胞随新生血管向坏死区生长并形成新骨的同时,坏死骨小梁将被逐步吸收,在此过程中骨的力学性能明显减弱,正常负重即可致股骨头塌陷变形及髋关节退行性关节炎,同时出现以疼痛和活动障碍为主的临床症状[6]。 ONFH 可分创伤性与非创伤性两大类。前者是指因股骨颈骨折或髋关节脱位等创伤性因素时,使股骨头的血供遭到破坏的结果。而后者除少数有明显原因者外,多数病人的确切病因与发病机制至今仍未完全明了[7]。尽管引起股骨头坏死的病因众多,其发病机制尚不十分清楚,但其共同特征都是血液循环障碍导致股骨头缺血、坏死。由于机体对坏死区具有自然的修复能力,当新生骨细胞随新生血管向坏死区生长并形成新骨的同时,坏死骨小梁将被逐步吸收。在此过程中骨的力学性能明显减弱,正常负重即可致股骨头塌陷变形及髋关节退行性关节炎,同时出现以疼痛和活动障碍为主的临床症状。 成人的 ONFH 的理想治疗应在早期阶段,尤其在 X 线检查发现之前,如果迅速采取有效措施,可防止股骨头塌陷,保存关节功能[8]。ONFH 的治疗归纳起来主要可以分为 3 大类:非手术治疗、姑息性手术治疗、人工关节置换术。由于 ONFH 病人大多数为青壮年,人工关节置换术长期疗效欠佳。 虽然人工关节置换术能够在早期非常好地减轻疼痛并获得较好功能的,但全髋关节成形术需要牺牲更多的宿主骨,而且和其它治疗措施相比,进一步手术的选择空间较窄,所以必须权衡其优点。 因此早、中期治疗以非手术治疗和姑息性手术治疗为主。 目前常用的姑息性治疗方法包括:髓芯减压,带血供的腓骨移植,截骨术,钽棒植入,打压植骨等,对于早期股骨头骨坏死(ARCOⅠ、Ⅱ期)来说,具有一定疗效[9-22]。但是对于中期股骨头骨坏死(ARCOⅡ、Ⅲ期),这些治疗显然没有从本质上改变骨的生成过程,没有避免骨在愈合过程中的力学强度减低,因此导致了临床上各家的报道不一。而对于门诊就诊的患者来说,大部分均属于ARCOⅡ-Ⅲ期。因此,如何防止中期的股骨头骨坏死进一步发展,阻止坏死的股骨头进一步塌陷,成为治疗的关键。 因此,早期股骨头骨坏死患者需要综合治疗,在修复的同时,避免塌陷的进一步发生和发展。 本文系彭江医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。